La casse du siècle: À propos des réformes de l’hôpital public

Les éditions Raisons d’agir soutiennent l’hôpital public qui affronte une crise sans précédent.
La diffusion de la version numérique de l’ouvrage La Casse du siècle coécrit par Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny
Vincent ne résoudra certes pas la crise sanitaire majeure que nous traversons.
En proposant durant le confinement la diffusion gratuite de ce livre nous espérons seulement contribuer à la réflexion future
sur le système de santé en temps ordinaires et manifester notre soutien au service public.
Nous remercions les auteurs et encourageons les lecteurs à retourner en librairies dès le retour à la normale.

 

i n t r o d u c t i o n
Aux grands maux les grands remèdes.
Les « causes profondes »
Le 15 avril 2018, Emmanuel Macron, président de la République depuis un peu moins d’un an, est interviewé par un journaliste de BFM-TV, Jean-Jacques Bourdin, et par le fondateur de Mediapart, Edwy Plenel. À cette occasion, une question lui est posée à propos d’une pétition lancée quelques semaines auparavant par plusieurs médecins hospitaliers demandant que les tarifs des séjours soient augmentés de façon à desserrer l’étau pesant sur le quotidien des services. Le président de la République concède que les difficultés rencontrées par les hôpitaux sont bien réelles – ils seraient même « étranglés », reconnaît-il –, mais il invite à se pencher sur les « causes profondes » de la « crise » de l’hôpital : celle-ci appellerait d’abord « une réponse [en termes] de réorganisation de nos services […] et de ce qu’il y a entre ce qu’on appelle la médecine de ville et les hôpitaux, pour éviter que tout le monde aille aux urgences ».
Ces « causes profondes » servent à marteler une idée simple, répétée en boucle depuis plus de trente ans : les difficultés de l’hôpital ne viendraient pas du manque de moyens financiers, matériels et humains, mais d’un problème d’organisation et d’efficience. Surtout, insiste Emmanuel Macron, et plus radicalement, il conviendrait de redéfinir les missions del’hôpital : « Et quand je dis qu’il faut repenser à la fois l’hôpital et la médecine de ville, c’est qu’il faut repenser le “comment on va chez le médecin” ». La rhétorique des « causes profondes » renvoie les professionnels hospitaliers au (vieux) monde des illusions et des « facilités » du « toujours plus ». Alors que ceux-ci se contenteraient de dénoncer les effets de la crise hospitalière, le réformateur zélé aurait, lui, la lucidité et le courage de s’attaquer aux racines du mal hospitalier. Le resserrement de la contrainte budgétaire serait dès lors une opportunité pour inciter les agents hospitaliers à se réformer eux-mêmes, à revoir leurs routines et leur rôle dans le système de soins.
Augmenter les moyens reviendrait, a contrario, à entretenir la fameuse « addiction à la dépense publique ». Un hôpital, surtout public, est par nature un lieu « sous pression» ; mais, lorsque cette pression monte sans arrêt, la situation devient dangereuse. Depuis dix ans, et particulièrement depuis 2015, protestations et cris d’alarme se multiplient, émanant non seulement des infirmières, des aides-soignantes, des cadres, des brancardiers, des praticiens hospitaliers, y compris des élites médicales, mais aussi des directions hospitalières elles-mêmes, fatiguées d’être prises entre le marteau des agences régionales de santé (autrement dit l’État) et l’enclume professionnelle et syndicale (autrement dit les soignants)5. Des documentaires et des films témoignent d’un travail quotidien pénible et anxiogène. Le rapide succès sur Twitter du hashtag #BalanceTonHosto a attiré l’attention publique sur la précarité des conditions de travail et l’inhumanité qui en résulte dans la prise en charge des patients, en particulier dans les établissements destinés à l’hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad). La création d’un groupe dénommé « Hôpital debout » lors des rassemblements de Nuit debout a été une autre expression du malaise hospitalier.
Bien sûr, on ne compte plus le nombre d’émissions de radio et de télévision, d’enquêtes dans la presse écrite consacrées à la « crise de l’hôpital »7. Plus dramatiques sont les cas, souvent médiatisés, de suicides dans plusieurs hôpitaux, attribués à des conditions de travail réprouvées ou à la banalisation des pratiques de harcèlement dans des structures au climat social passablement dégradé. De leur côté, les porte-parole d’associations de patients et d’usagers dénoncent le sort qui leur est fait dans un hôpital fonctionnant sur le fil du rasoir. La mise en ligne en janvier 2018 d’un No Bed Challenge, où les services des urgences peuvent indiquer chaque nuit le nombre de patients dormant sur des brancards faute de lits disponibles, complète encore ce rapide inventaire.
À la faveur de la médiatisation et de la politisation de l’enjeu, chaque nouveau gouvernement est sommé d’apporter son écot à la résolution de la crise apparemment sans fin de l’hôpital : François Hollande et son Pacte de confiance pour l’hôpital public en 2012, Nicolas Sarkozy et sa loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) en 2009, Jacques Chirac et son Plan Hôpital 2007 en 2003, de même que son Plan Juppé en 1995, etc. Pourtant, cette accumulation ne doit pas faire illusion : certes, les réformes s’empilent depuis les années 1980, mais, loin d’engager des réorientations substantielles selon la couleur des gouvernements, elles se distinguent par la remarquable continuité de leur logique. En matière d’objectifs, d’abord : il s’agit d’en finir avec un « hospitalocentrisme » budgétivore et obsolète. En termes de moyens, ensuite : on exige la « transparence » sur les coûts et la qualité des soins grâce au déploiement des systèmes d’information, on instille de la concurrence et de l’« émulation », on fusionne et hiérarchise les établissements, on favorise le « virage ambulatoire », on revoit le « management » interne afin d’y importer les principes de la gouvernance d’entreprise, célébrée pour sa souplesse, sa réactivité et son efficacité (contrairement à la lourdeur du statut de la fonction publique hospitalière et aux règles de la gestion publique), etc. La doxa néomanagériale prône une nécessaire conversion des services publics en structures « autonomes », « flexibles » et frugales, dirigées non plus par les professionnels exerçant en leur sein mais par des catégories nouvelles de « managers » formés ou convertis à la gestion, à l’optimisation des ressources humaines, sinon au marketing.
Ces nouvelles élites hospitalières, loin d’être toujours des prosélytes du nouveau management public, subissent elles-mêmes souvent les nouvelles règles du jeu de l’État social « efficient » et doivent affronter, sur pression de leurs tutelles, le « pouvoir médical » qu’il s’agit pour elles de « rationaliser ».
La France compte aujourd’hui plus de 3 000 établissements de santé, dont 1 376 hôpitaux publics, 1 003 cliniques privées et 686 établissements privés à but non lucratif10. La taille de ces établissements, leur implantation territoriale, leur mode de fonctionnement et de financement sont très variés, ce qui rend difficile, de prime abord, une analyse de l’hôpital public pris au singulier. Quatre indicateurs permettent cependant de se faire une idée des tendances à l’oeuvre. La réduction des capacités d’hospitalisation à temps plein, tout d’abord. Depuis une décennie, entre 2003 et 2016, ce sont 13 % des lits qui ont été supprimés (64 000 au total). A contrario et durant la même période, le nombre de lits d’hospitalisation à temps partiel (c’est-à-dire pour moins de vingt-quatre heures, uniquement le jour ou la nuit) a, lui, progressé de 53 %, passant de 49 000 à 75 000, soit la création de 26 000 lits. L’évolution et le contraste sont spectaculaires. Ils sont la marque d’une diminution drastique des capacités d’hospitalisation. Deuxième indicateur, le nombre de prises en charge aux urgences a lui aussi significativement augmenté. En vingt ans, il a doublé, passant de 10 millions à 20 millions. L’emploi hospitalier est le troisième indicateur significatif, à condition qu’il soit mis en regard avec la charge de travail et le nombre d’arrêts maladie. Entre 2005 et 2009, l’activité dans le secteur public  hospitalier a augmenté de 11 % quand, dans le même temps, l’emploi n’a progressé que de 4 %. Pour la période récente, les chiffres à notre disposition sont plus lacunaires. Toutefois, les données concernant les établissements sanitaires publics révèlent une augmentation bien moindre des emplois par rapport à la période précédente, voire des évolutions à la baisse pour le personnel d’encadrement soignant et les agents de service hospitalier, alors que les chiffres concernant l’activité sont toujours à la hausse. Il convient d’ajouter à ces chiffres un troisième indicateur : le nombre important d’arrêts maladie, ce qui réduit encore les effectifs : en moyenne, 10,2 jours par an et par salarié du secteur public hospitalier (contre 7,9 dans l’ensemble des secteurs).

 

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06/11/2020
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